Al Levin, ein Schuladministrator in St. Paul, Minnesota, hat zweimal Depressionen erlebt - aber das zweite Mal war dramatisch schlechter als das erste Mal.
Er beschrieb seine erste Depression, die 2010 auftrat, als "situationsbedingt". Er hatte gerade eine große Beförderung erhalten und hatte vier kleine Kinder zu Hause, einschließlich neugeborener Zwillinge.
"Es war eine Art Haus, das im Chaos lag, sowie eine schwierige, herausfordernde neue Position bei der Arbeit", erklärte Levin. Nachdem er angefangen hatte, Symptome zu bemerken, ging er zu seinem Hausarzt, der Medikamente verschrieb und eine kognitive Verhaltenstherapie, auch Gesprächstherapie genannt, empfahl.
Levin erinnerte sich, dass er sich nach etwa zwei Monaten Behandlung besser fühlte. Aber 2013 wurde er von einem zweiten Anfall von Depressionen getroffen, der so viel schlimmer war, dass er sich fragte, ob er sich jemals von seiner ersten Erfahrung erholt hatte.
Depression ist weltweit die häufigste Ursache für Behinderungen. Nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation betrifft Depression mehr als 300 Millionen Menschen.
Viele Menschen, die an Depressionen leiden, erhalten nie eine formelle Diagnose oder einen Behandlungsplan, teilweise aufgrund von Lücken in den psychiatrischen Gesundheitsdiensten.
Auf der anderen Seite glauben einige Forscher und Kliniker, dass bestimmte Gruppen von Patienten überdiagnostiziert und mit Depressionen überbehandelt werden. Das kann das Gesundheitssystem dehnen und die Menschen unnötigen Behandlungen aussetzen.
Es ist auch üblich, dass Patienten, die Depressionen haben, Behandlungen verschrieben werden, die ihnen letztendlich nicht helfen.
Angesichts der Auswirkungen der Depression auf die öffentliche Gesundheit suchen immer mehr Forscher nach Lösungen für diese Probleme.
Im Moment neigt die Diagnose von Depression dazu, ein binärer Prozess zu sein - entweder haben Sie eine Depression oder nicht. Psychiater und andere Gesundheitsdienstleister verwenden etablierte diagnostische Kriterien, um die Entscheidung zu treffen.
Was aber, wenn es eine bessere Möglichkeit gäbe, depressive Symptome zu klassifizieren und zu behandeln?
Diagnostizieren Depression in Etappen könnte eine Antwort sein.
Einige Experten glauben, dass Depression in Stufen basierend auf der Schwere und Häufigkeit der Symptome diagnostiziert werden sollte. Das bedeutet, dass Behandlungspläne möglicherweise besser auf die Bedürfnisse jeder Person zugeschnitten sind.
Ein Ratespiel: Wo ist die Grenze zwischen gesund und ungesund?
Levin sagt, die Symptome im Jahr 2013 schienen aus dem Nichts zu kommen. Er konnte nicht schlafen oder essen und schätzt, dass er irgendwo zwischen 40 und 60 Pfund verloren hat. Er erlebte Kämpfe unkontrollierbaren Weinens. Mit Freunden zu sozialisieren war ein Kampf.
Bei der Diagnose von Depressionen verlassen sich Angehörige der Gesundheitsberufe in der Regel darauf, was sie sehen und welche Patienten ihnen von ihren Symptomen berichten. Levins Erfahrungen zeigen, wie sehr diese Symptome variieren können, sogar für dieselbe Person.
"Der Standardweg [Depression zu diagnostizieren] ist durch ein Interview von einem ausgebildeten Kliniker", sagte Jonathan Flint, MD, Professor für Psychiatrie und Biobehavioral Sciences an der Universität von Kalifornien, Los Angeles (UCLA). "Die Diagnose wird auf der Grundlage der Erfüllung einiger Kriterien erreicht, die in den letzten 50 Jahren vereinbart und regelmäßig überprüft und aktualisiert wurden."
In den Vereinigten Staaten sind Standardkriterien für die Diagnose von depressiven Störungen im Diagnostischen und Statistischen Handbuch der Psychischen Störungen veröffentlicht, das gegenwärtig in seiner fünften Ausgabe (DSM-5) ist.
Um die Kriterien für Major Depressive Disorder (MDD) zu erfüllen, muss eine Person mindestens fünf Symptome im Zusammenhang mit MDD über einen Zeitraum von mindestens zwei Wochen erfahren. Eines dieser fünf Symptome muss depressive Stimmung oder vermindertes Interesse oder Vergnügen an Aktivitäten umfassen.
Andere mögliche Symptome sind:
- Selbstmordgedanken
- Schuldgefühle oder Wertlosigkeit
- Schwierigkeiten, sich zu konzentrieren oder Entscheidungen zu treffen
- Schlafstörungen
- Änderungen in Gewicht oder Appetit
- bewegte oder verlangsamte Bewegungen oder Sprache
- ermüden
Die Kriterien mögen auf den ersten Blick klar erscheinen. Aber abhängig von den Symptomen kann es für einen Kliniker schwierig sein zu sagen, ob eine Person eine Depression hat oder gerade in einem vorübergehenden Zustand ist. Manchmal haben Menschen mit Depressionen auch einen schlechten Einblick in ihren Zustand - selbst wenn sie Symptome haben, können sie sich dieser Symptome nicht bewusst sein oder unterschätzen, wie sie von ihrer Depression betroffen sind.
Es ist auch kompliziert, jemanden für eine Depression zu beurteilen, wenn die Schwierigkeiten dieser Person mit einer bestimmten Situation zusammenhängen.
Es ist nicht ungewöhnlich, dass wichtige Lebensereignisse - wie eine Geburt oder ein harter neuer Job - Stress, Launenhaftigkeit und schlaflose Nächte verursachen.
Die gleichen Ereignisse können jedoch auch Auslöser für psychische Erkrankungen sein, da Levin glaubt, dass sie für seine erste Depression waren.
Dies führt zu einer größeren Frage im Bereich der Psychiatrie: Wo liegt die Grenze zwischen gesund und ungesund?
Wenn diese Linie an der falschen Stelle gezeichnet wird, erhalten manche Menschen, die eine Behandlung benötigen, dies möglicherweise nicht. Andere können eine Behandlung bekommen, die nicht funktioniert oder eine Behandlung, die sie überhaupt nicht brauchen.
Ein inszenierter Ansatz
In einem Aufsatz, der dieses Jahr in PLoS Medicine veröffentlicht wurde, skizzierte Vikram Patel, MBBS, PhD, ein abgestuftes Modell zur Diagnose und Behandlung von depressiven Symptomen.
Patel ist Psychiater und Professor an der Abteilung für globale Gesundheit und Sozialmedizin an der Harvard Medical School. Er argumentierte, dass die DSM-5-Kriterien bei Depression nicht gut funktionieren, weil "es keine klare Definitionslinie gibt, die zwischen den Leiden des täglichen Lebens von der 'Störung' unterscheidet, die von einer klinischen Intervention profitieren kann."
Patels Alternativmodell klassifiziert Menschen in vier Phasen:
- Wellness
- Not
- Depression
- wiederkehrende oder refraktäre depressive Störung
Bei diesem Modell würden Menschen mit leichten bis mittelschweren Symptomen nicht mehr mit MDD diagnostiziert. Stattdessen würden sie in die "Notlage" eingestuft werden. Sie würden von ihrem Hausarzt oder Gemeindeprogrammen mit "Interventionen mit geringer Intensität" behandelt werden.
Diese Interventionen könnten beispielsweise Peer-Unterstützung oder webbasierte Therapie umfassen.
Menschen, die schwere Symptome entwickeln, würden mit einer depressiven Störung diagnostiziert werden. Im Gegenzug würden sie mit intensiveren Therapien behandelt werden. Wenn ihre Symptome zurückkamen oder auf die Behandlung nicht ansprachen, würden sie mit wiederkehrenden oder refraktären depressiven Störungen diagnostiziert werden. Zu diesem Zeitpunkt würden sie an spezialisierte Anbieter von psychosozialer Versorgung überwiesen.
Patel schlug vor, dass dieses Modell die Überdiagnose begrenzen und die Ressourcen für die psychische Gesundheit besser auf die Menschen ausrichten würde, die sie am dringendsten benötigen.
"Der Inszenierungsansatz minimiert den Einsatz von Medikamenten und Psychotherapie für diejenigen, die am ehesten davon profitieren und davon profitieren, und ermöglicht es uns, weit mehr Menschen mit depressiven Symptomen in der Bevölkerung zu erreichen", erklärt Patel.
Als er nach Patels Modell für die Diagnose und Behandlung von Depressionen gefragt wurde, sagte er, dass er es für sinnvoll hält.
"Ich mag die Idee dahinter, weil ich denke, dass es ein Kontinuum gibt, auf das die Leute mit ihrer Depression reagieren", sagte Levin. "Wie, von 0 bis 10, wo fallen sie? Wenn jemand bei einer 2 ist und nicht so depressiv, dann werden sie vielleicht mit einer Therapie auskommen. Wenn sie gegen eine 4 aufstehen, dann müssen sie vielleicht etwas Medizin ausprobieren und Therapie sprechen. Und wenn sie sich nicht aus dem Bett bringen können, ist es vielleicht Zeit für etwas mehr. "
"Aber ein Teil davon hängt davon ab, dass der Hausarzt wirklich seine eigenen Grenzen kennt und ehrlich darüber ist", warnte er. "Und wie viel Training hatten Hausärzte eigentlich um Geisteskrankheiten? Wie kenntnisreich ist dieser Arzt und wo zeichnen sie diese Linie von "Ich muss Sie für eine intensivere Unterstützung schicken?"
Als klar wurde, dass die Unterstützung seines Hausarztes 2013 nicht ausreichte, begann Levin, einen Psychiater zu sehen. Schließlich schrieb er sich für ein dreiwöchiges teilweises Krankenhausaufenthaltsprogramm ein. Es half ihm, seine Genesung anzukurbeln.
Bis heute besucht er weiterhin eine Selbsthilfegruppe für Männer mit Depressionen, obwohl er seit über vier Jahren "geistig gesund" ist.
Patel erkannte die Herausforderungen an, denen sich Anbieter von Primärversorgung stellen könnten, wenn sie versuchen, sein Stufenmodell zu implementieren.
"Es erfordert einen viel nuancierteren und personenzentrierteren Ansatz - im Gegensatz zu einem universellen Ansatz - für die Behandlung von depressiven Symptomen", sagte er, "was wiederum erfordert, dass die Praktizierenden mehr Geschick und Engagement bei der effektiven Umsetzung haben . "
Neue Diagnosewerkzeuge
Welches Modell sie auch immer verwenden, Gesundheitsdienstleister verlassen sich darauf, was Patienten über ihre Erfahrungen sagen, um zu entscheiden, wer die Kriterien für MDD oder andere depressive Störungen erfüllt.
Dies kann zu Herausforderungen führen, da Patienten möglicherweise nicht bereit sind, persönliche Daten zu teilen.
Der Diagnoseprozess beinhaltet auch eine gewisse Subjektivität. Es überrascht nicht, dass verschiedene Ärzte manchmal unterschiedliche Diagnosen für denselben Patienten entwickeln.
"Sie sind auf einen subjektiven Bericht darüber angewiesen, wie sich jemand fühlt und subjektive Berichte darüber, was Menschen in ihrer Vergangenheit erlebt haben", sagte Flint. "Also, es ist nicht sehr zuverlässig. Selbst wenn Sie viel Zeit darauf verwenden, Ärzte zu schulen, wie Sie diese Informationen aus dem Patienten herausholen können, würden Sie wahrscheinlich nur eine Übereinstimmung von etwa 70 Prozent erreichen. "
Flint schlug vor, dass mehr Forschung benötigt wird, um Werkzeuge zu entwickeln, die den Diagnoseprozess erleichtern.
"Die Idee, die wir uns ausgedacht haben, besteht darin, Daten über eine ganze Reihe von Aspekten menschlichen Verhaltens zu sammeln", sagte er. "Sogar einfache Dinge, wie zum Beispiel wo Menschen sind oder wie viel sie sich bewegen, können dir nützliche Informationen geben."
Um diese Daten zu sammeln, nutzen die Forscher neue Technologien wie Smartphones und tragbare Ortungsgeräte. Zukünftig könnten fortschrittlichere Tools den Prozess einfacher und präziser machen.
"Wenn ich zum Beispiel jemanden sehe, der deprimiert ist, ist ein klassisches Merkmal die Langsamkeit der Sprache und die Veränderung des Tonus", erklärte Flint. "Das ist bisher alles durch Interviews geschehen, aber wir können Maschinen trainieren, um Veränderungen in Ihren Sprachmustern aufzuzeichnen, die darauf hindeuten könnten, dass Sie deprimiert sind. Das könnte etwas sein, was ein maschinell lernender Algorithmus vorher wissen könnte [und Ihr Arzt], und wenn wir solche Maßnahmen hätten, könnten wir wahrscheinlich früher eingreifen. "
Die Forscher suchen auch nach Biomarkern wie Substanzen im Schweiß oder Veränderungen in den Strukturen des Gehirns, die die Diagnose und Behandlung von Depressionen erleichtern könnten.
Die Erforschung neuer Modelle und Werkzeuge erfordert die Zusammenarbeit vieler Experten - darunter Psychiater, Hausärzte, Informatiker, Neurowissenschaftler und andere.
Es mag Zeit brauchen, um über die DSM-5-Kriterien hinauszugehen, aber es ist aufregend zu wissen, dass radikal neue Wege zur Diagnose und Behandlung der verschiedenen Erfahrungen, die unter MDD fallen, am Horizont sind.
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